ترفيع حکمت و جایگاه حکمرانی در سیاست‌گزاری و برنامه ریزی توسعه سلامت: نقدی بر شرایط موجود

0
16
سیاست‌گزاری و برنامه ریزی توسعه سلامت
سیاست‌گزاری و برنامه ریزی توسعه سلامت

امام علی (ع) در نامه مشهور خود به مالک اشتر نخعی نوشت: بپرهیز از اینکه به خود اختصاص دهی چیزی را که همگان را در آن حقی هست یا خود را به نادانی زنی در آنچه توجه تو به آن ضروری است و همه از آن آگاهند. زیرا بزودی از تو می‌ستانند و به دیگری می‌دهند. و باز فرمود: «در کار کارگزاران بنگر و پس از آزمایش به کارشان بگمار، نه به سبب دوستی با آنها و بی مشورت دیگران. زیرا به رای خود کار کردن و از دیگران مشورت نخواستن گونه‌ای از ستم است. و باز فرمود: «در برابر پیمانی که بسته‌ای و امانی که داده‌ای خود را سپر ساز زیرا هیچ یک از واجبات خداوندی که مردم با وجود اختلاف در آرا و عقاید در آن هم داستان و هم رای هستند، بزرگتر از وفای به عهد و پیمان نیست.

آنچه در طی سال‌های طولانی گذشته در وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی کشور گذشته است، نتیجه آسيب دامنه داری است که به دلیل فقر و اینرسی نظری[۱] و تسلط کلیشه عملی[۲] در نظام ادمینستر تيو و اداره کرد نظام سلامت کشور ایجاد شده است. آن چیزی که به تنزیل جایگاه حکمت و ترفيع جایگاه مکنت در برنامه ریزی توسعه سلامت منجر گردیده است و از آسیب‌های عملی آن می‌توان به تحدید جایگاه گاورنتس و حکمروایی در نظام سلامت و تشدید تاثیر نظام بنگاهی در آن اشاره کرد.

درک این موضوع که نقش حکمرانی سازمان‌های عمومی در جهان امروز در کنار نقش بنگاهی آن دارای اهمیت مضاعفی است، یکی از وجوه تفاوت ماهوی حکومت در جهان‌های چهارگانه امروزین است. ارتباط مابین این دو حوزه در ماتریکس قدرت سازمان دامنه تاثیر آن در ایجاد ثبات و تغییر در جامعه متاثر را رقم می‌زند.

در سازمان‌های عمومی موفق و توسعه یافته در جهان امروز تمامی اجزای سازمان با رییس سازمان در یک شبکه قدرت و اختیار و مسئولیت و پاسخگویی و در ارتباط چند بعدی با محیط پیرامون قرار می‌گیرند و در کنار طراحی خدمات و ارتقا کیفیت آن به جایگاه و ارتباطات سازمان در کل حاکمیت و ارتباط ارگانیک با سازمانهای دیگر موثر در توسعه نیز وقوف دارند. رییس با هماهنگ کننده اصلی در مرکز سازمان و دایره‌های قدرت در پیرامون او در داخل یک ماتریکس سازمانی قرار می‌گیرند و موجب هم افزایی دانشی و اقتدار و روابط وسیع سازمان می‌گردند. در این شرایط هیچ دایره‌ای با واحدی رقيب رییس سازمان یا وزیر وزارتخانه نیست بلکه قسمتی از ماتریکس قدرت و اختیار و توانایی او واقع می‌شود و تصمیمات و سیاست‌ها در داخل این ماتریکس سیال و یادگیرنده و توسعه یابنده بصورت دلیراتیو و تعاملی و با عقل جمعی و اجماع و کانستسوس و در چهارچوب هدایت حکمرانی اتخاذ می‌گردد.

عدم درک درست این روابط در دنیای امروز، سازمان‌های عمومی در کشورهای در حال توسعه را در دام اینرسی نظری سازمانهای منجمد‌ی می‌اندازد که تکرار کلیشه‌های اجرایی مکانیکی دنیای گذشته‌اند.

دلیل شرایط امروز دبیرخانه شورای عالی سلامت و امنیت غذایی که می‌بایست جزو مهمی از شبکه اختیار و قدرت سازمان سلامت کشور در موضوع توسعه سلامت در بخش و فرابخش و گاورننس کلی کشور را بسازد گرفتاری در دام نگاه‌های سنتی ‌هاراکی قدرت متمرکز در سازمان است که با مهار کننده‌های خلاقیت منبعث از نگاه‌های پشتیبانی خدماتی سابق تشدید شده است. این تلاش در جهت باز گرداندن نگاه سنتی تسلط و تعریف وابسته کردن تمامی اجزای سازمان به بخش خدمات در وزارت بهداشت و درمان کشور و تلاش در جهت تمرکزگرایی مخرب است. زخمی کهنه که ظاهرا به این زودی‌ها التيام نخواهد یافت. اگر چه حتی عوامل این تحدید و تقلیل، روکشی از نام توسعه مدیریت و منابع را بر پشت خویش حمل کنند.

نام توسعه مدیریت و منابع » را خود اینجانب در تلاش برای گذار از دوره پشتیبانی خدماتی به دوره جدید توسعه و در کنار طراحی کاملا آگاهانه و مدرن معاونت جدید با مراکز و دفاتر توسعه مدار در ۱۸ سال قبل و البته در کنار تلاش برای تغيير نگاه سازمان به قدرت و خدمت و تمرکز زدایی برگزیدم و امروز اگر چه این نام در همه سازمان‌های عمومی کشور ساری و جاری است، اما بعد از دوره‌هایی هنوز در وزارت بهداشت که مبدا این تغییر رویکرد بوده است تفکر خدماتی محدود کننده بر آن حاکم و دوباره عامل تمرکز شدید و قفل توسعه در نظر و عمل گردیده است.

معاونت توسعه و منابع می‌بایست عامل ایجاد توسعه سازمانی و تسهیل گر اجرای سیاست‌های سازمان در ابعاد مختلف باشد و البته تامین و نظارت بر مصارف بهینه سازمان را در چهارچوب نگاه تسهیل گری و در بستر تمرکرزدایی به عهده داشته باشد نه آنکه تمامی معاونت‌های تخصصی سازمان و همچنین حوزه گاورننس وزارت یعنی دبیرخانه شورای عالی سلامت و امنیت غذایی را در چنگالهای نادانی خود بفشارد. امروز تقریبا اکثر نشست‌های فرابخشی و بین سازمانی دبیرخانه شورای عالی سلامت بدلیل آنکه سالن نشست‌های آن توسط معاونت توسعه تصرف و تبدیل به پیوست اتاق کار معاون شده است تعطیل گردیده است.

منظور ما از انتخاب کلمه «توسعه» برای این معاونت توسعه سازمانی یعنی OD بوده است ولی ظاهرأ معنی توسعه به گسترش خود معاونت و دست اندازی به تمام طبقات و تصرف تمامی منابع برای مصارف خود معاونت معنی شده است.

از جهت دیگر نگاه بهداشتی سنتی در سازمان هنوز در گیر سیاست‌های ۴۰ ساله گذشته سلامت برای همه که در آن شرایط نظری دهه اول انقلاب و نیاز اجتماعی مبتلا به رویکرد درستی بوده است، می‌باشد و نتوانسته است در سیره عملی در مسیر توسعه سلامت در همه سیاستها و فهم عملی از توسعه پایدار و بين النسلی قرار بگیرد. دوران گذار ۴۰ ساله گذشته از سه لایه توسعه مفهومی و فرهنگی اجتماعی گذشته است و در نهایت سیاست سلامت را در کنار بقیه سیاست‌های اجتماعی چون آموزش و رفاه و خانواده قرار داده است. ما نیز این شعارها را در یافته‌ایم و بر پرچم‌های خویش نگاشته‌ایم. لاكن تغییری در رویکرد و عمل خویش ایجاد نکرده‌ایم. و هر کجا که به سوالی در مورد این بی عملی مواجه شده‌ایم، دلیل آن را در لاغری منابع مالی جستجو کرده‌ایم و راه توسعه را بر سریر جاده‌ای از مکنت و دارایی ترسیم کرده‌ایم. اما آنگاه که هزاران میلیارد نیز به این امر تخصیص داده‌ایم و طرح تحول مبتنی بر منابع ناپایدار راه انداخته‌ایم، بدون توجه به تبعات این ناپایداری تنها مسکنی ساخته‌ایم که بیماری مزمن ما را تسکینی بخشد و مشکل زیر پوست را برای آیندگان بیشتر کند.

تغییر سازمان نیازمند تغییر فلسفه و تغییر در عالم نظر است تا تاثیرات آن در حوزه عمل در توسعه واقعی سازمان و روابط درونی و بیرونی آن خود را نشان دهد. به زبان دیگر باید گفت توسعه بیشتر در بستر حکمت شکل می‌گیرد تا در بستر مکنت و توسعه سازمانی نیز از این قاعده مستثنی نیست. وزارتخانه‌ها و سازمان‌های کشور نیازمند فربه شدن عقل و غالب شدن حکمت‌اند تا افزایش بودجه و منابع مالی و پر شدن ذخایر مکنت. و خصوصا اعتلای وجه گاورننس و حکمروایی دولت در گرو تعالی حکمت و عقلانیت منتشر در نظام سیاست‌گزاری و اجرایی اوست. وزارتخانه‌های دولت و بالخصوص چهار حوزه وزارتی امنیت و دفاع، کشور و امور داخلی، امور خارجه وزارتخانه‌هایی هستند که بیشتر وجه حاکمیتی و حکمروایی دارند و حوزه اصلی آنها حوزه گاورننس است. وزارتخانه‌های دیگر از جمله وزارت بهداشت و درمان، وزارت آموزش عالی، وزارت رفاه و تامین اجتماعی و بقیه دارای دو نقش مهم هستند. اول نقش حاکمیتی و دوم نقش بنگاهی و تولیت در ارایه خدمت. اگر چه در ادبیات رایج در کشور به اشتباه گاورننس یا حکمرانی را یا با استو اردشیپ یا تولیت یکسان می‌گیرند و لازم است در نوشتار دیگری این تفکیک صورت گیرد. و به طور مشخص وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی دارای دو حوزه قابل تمایز برای نقش آفرینی است، حوزه اول آن مشارکت در گاورننس و حکمروایی کشور و مشارکت در حکمروایی سلامت است و دوم تولیت خدمات مرتبط با سلامت از طریق وجوه متعارف معاونت‌های تخصصی است

وزیر بهداشت و درمان مشابه تمام وزاری دیگر نیز به دو دلیل صاحب حوزه گاورننس است. اولا بدلیل مسئولیت مشترک وزرا در تصمیمات و سیاستهای کابینه و به دلیل عضو سیاسی دولت بودن (در سطور بعدی بیشتر به آن خواهیم پرداخت). و ثانیا به دلیل آنکه حوزه مسئولیت او با مبانی حکمروایی خوب در ارتباط تنگاتنگ است و جایگاه او در سیاست‌گزاری و مدیریت استراتژیک توسعه حکمرانی در کشور جایگاهی مهم و در خور است و کیفیت مدیریت او با مشروعیت نظام سیاسی پیوند می‌خورد. مضافا اینکه اعمال سیاست‌های سلامت در همه سیاست‌های توسعه ای همه سازمان‌ های عمومی و خصوصی کشور از جمله وظایف و ماموریت‌های دوره مدرن او در جهت دست یابی به توسعه پایدار در کشور است. حال سوال اینجاست که این وجوه و مسئولیت‌های حکمرانی وزیر بهداشت چگونه باید مدیریت و اعمال گردد.

وزارتخانه‌های دولتی دارای دو شخصیت حقوقی و وجودی در کشورند اول از آنجا که در حوزه ساختار حاکمیت پابلیک و عمومی قرار می‌گیرند دارای حوزه نفوذ و مسئولیت و اختیار و پاسخگویی در امور گاورننس یا حکمرانی هستند که بررسی و مطالعه آنها در حوزه علوم سیاسی و مدیریت دولتی واقع می‌شود و از طرف دیگر به عنوان یک بنگاه یا سازمان عمومی اقتصادی و اجتماعی ارائه خدمات عمل می‌کنند که در حوزه بررسی امور مدیریت بنگاهی یا سازمانی واقع می‌شوند. پر واضح است که مطالعه و طراحی حوزه گاورننس سازمان‌های دولتی خصوصا وزارتخانه‌ها نقش مهمی در توسعه کشور دارد که معمولا مغفول واقع شده و تحت تاثیر جنبه‌های بنگاهی آن واقع می‌شود.

از آنجا که وزیر سلامت و آموزش پزشکی عضو سیاسی کابینه دولت اجرایی است مطابق نص قانون اساسی در مقابل کلیه تصمیمات تیم دولت مسئول است و این مسئولیت بیشتر به جنبه گاورننس و حکمرانی باز می‌گردد، طبیعتا وزیر کابینه در قبال این مسئولیت مشترک می بایست پاسخگو نیز باشد ( اگر چه این مسئولیت و پاسخگویی می‌بایست به اندازه اختیاری باشد که به وزیر داده شده است و چون اختیار او تنها به اندازه یک رای اوست و می‌بایست پاسخگویی او نیز محدود به حیطه رای او باشد لاكن قانون و عرف چنین چیزی نمی‌گوید و هر وزیری را در مقابل تمامی تصمیمات کابینه به یکسان با بقيه اعضا کابینه مسئول و پاسخگو می‌داند.) و البته این موضوع در قبال همه وزرا صدق می‌کند.

حال اگر چنین است وزیر سلامت می‌بایست ساز و کاری داشته باشد که بتواند قبل از رای در موضوعات مبتلابه اجرایی و توسعه‌ای کشور شناخت کافی از آنها به دست آورد و با روشن رایی و آگاهی به آنها ورود نماید. در حوزه عمل و بصورت واقع گرایانه در کشور انجام چنین کاری با این گستردگی و با شرایط و اختيارات محدود تقریبا محال می‌نمایاند اما با تقلیل گرایی می‌توان تصور کرد که چنین امکانی می‌بایست جدا از سیاست‌های سلامت حداقل در مورد سیاست‌های آموزشی، رفاهی، صنایع آلوده کننده و فعالیت‌هایی که می‌تواند مخل سلامت مردم و محیط باشد مجال حضور پیدا نماید.

در حوزه سیاست‌گزاری عمومی دو ترم و اصطلاح تعیین کننده وجود دارد که از آنها به عنوان سیاست اقدام و سیاست عدم اقدام یاد می‌شود. سیاست اقدام در کشور شناخته شده است و تمامی اقدامات و مداخلات با قصد و برون قصد دولت و حاکمیت را پوشش می‌دهد. لاكن نقش سیاست‌های عدم اقدام متاسفانه در کشور به روشنی شناخته شده نیست و حتی در محیط‌های آکادمیک ما هم تدریس نمی‌شود.

سیاست عدم اقدام سیاستی است که مورد خطاب را از اقدامی که علیه منافع عمومی و ملی از جمله مخالف سلامت عمومی جامعه یا اقشار مختلف مردم مثل کودکان باشد باز می دارد. حوزه سلامت و محیط زیست چه بسیار با سیاست‌های عدم اقدام در داد و ستداند و بدون شناخت و طراحی سیاستهای عدم اقدام بسیاری از مسئولیت‌های وزارت سلامت با همان بهداشت و درمان بر روی زمین می‌ماند و خلل بسیار بر سلامت مردم وارد می‌شود همانگونه که تا کنون وارد شده است. از طرفی موضوع مسئولیت مشترک وزرا در کابینه حداقل در حوزه سلامت با داشتن آگاهی نسبت به سیاست‌های عدم اقدام می‌بایست شکل بگیرد.

در ساختار نوین وزارت که ما در سال ۱۳۸۰ بعد از مطالعات سنگین و دامنه دار و اجماع خبرگان طراحی و ابلاغ و اجرا کردیم اگر حوزه‌های ۴ معاونت بصورت معاونت سلامت، معاونت امور دانشگاهی، معاونت پژوهش و فناوری و معاونت توسعه و منابع و در نهایت سازمان دارو و غذا برای سیاست سازی و اجرایی کردن سیاست‌های اقدام دیده شده بود حوزه دبیر کلی و دبیرخانه سیاست‌گزاری برای مطالعات و طراحی سیاست‌های اقدام و عدم اقدام و ایجاد ارتباطات و مداخلات سیاستی بخشی فرابخشی دیده شده بود. این دبیر خانه اگر چه در مسیر دارای افت و خیزهایی گردید، لاکن در سالهای اخیر با زحمات و روشن بینی دوستان دارای قانون عمومی گردید و با ارتقا سازمانی به عنوان دبیرخانه شورای عالی سلامت و امنیت غذایی نمایندگی با ریاست شخص رئیس جمهور و با دبیری وزیر مر بوطه در وزارت بهداشت مستقر گردید تا شورای عالی سلامت و امنیت غذایی کشور را در راستای عمل به وظایف مصوب ذیل خویش یاری کند:

۱. سیاست‌گزاری برای ارتقا سلامت و امنیت غذایی و سلامت مواد غذایی صادراتی و وارداتی

۲. بررسی و تصویب برنامه‌ ها و تدابیر بخشی و فرابخشی در اجرای سیاست‌های ناظر بر سلامت و امنیت غذایی ٣. تعيين و پایش شاخص‌های اساسی سلامت و امنیت غذایی

 ۴ تصویب استانداردهای ملی پیوست سلامت برای طرحهای بزرگ توسعه‌ای

۵. تصویب برنامه اجرایی سامانه خدمات جامع و همگانی سلامت و امنیت غذایی)

 ۶ . تصویب ساز و کارهای نظارتی و رسیدگی به گزارش‌های نظارتی

 ۷. ایجاد هماهنگی میان دستگاههای اجرایی مرتبط

طبیعی است که مطابق بند اول سیاست‌گزاری شورای عالی سلامت و امنیت غذایی منوط به پیشنهادات سیاستی و سیاست سازی دبیرخانه شورا بوده و نظارت بر پیاده سازی سیاست‌ها توسط بخش‌های فنی و ارزیابی سیاست‌ها و گزارش پیشرفت جزو وظایف دبیر خانه خواهد بود. در این راستا دبیر خانه می‌تواند کار گروه‌های تخصصی بخشی و فرابخشی خود را بر اساس دستورالمل مصوب تشكيل دهد و با دعوت از اساتید، کارشناسان و خبرگان دستور کارهای سیاستی را آماده و برای بررسی و تصویب در شورای عالی ارائه نماید.

در همین رابطه طبیعی است که نظارت بر اجرایی کردن همه بندهای وظایف شورای عالی فوق الذکر و از جمله وظيفه ارتباطات فرابخشی و مداخلات سیاستی و نظارت‌های ملی و فرابخشی بسیاری در امور حفظ و ارتقای سلامت جامعه و محیط زندگی انسان‌ها در جامعه به عهده این دبیر خانه باشد و خصوصا نقش ویژه‌ای را در طراحی و کنترل سیاست‌های عدم اقدام جهت طرح و تصویب در شورای عالی بازی کند.

این دبیر خانه در طی سالهای گذشته و در دوره‌های مختلف توانست با مدیریت مقاومت‌های معمول داخلی و خارج وزارت و با ایجاد همکاری و مساعدت معاونت‌ها، مدیریت‌ها و همکاران داخل و خارج سازمان قدم‌های بزرگ و استواری با استفاده از ابزار حکمرانی و در راستای صیانت از حقوق سلامت مردم بردارد و کار کمیته‌های متعددی در راستای نظارت ملی و صیانت از حقوق سلامت مردم ایجاد کند. با این حال همه اینها آماده سازی اقدامات دبیر خانه برای ورود آگاهانه، مستمر و تاثیر گذار با طراحی ساختار جدید دبیر خانه با چهار گروه مطالعاتی مداخلات سیاستی شامل گروه سیاست حکمرانی و سازمان‌های عمومی، گروه سیاست سلامت و جامعه، گروه سیاست بخش سلامت و گروه سیاست سلامت بین‌الملل و توسعه پایدار است. چهار حوزه‌ای که توان پوشش، طراحی و نظارت بر کلیه حوزه‌های مرتبط با سلامت و سلامت غذایی و امنیت غذایی سبد خانوار در کشور و انتقال تجربیات جهانی به داخل و مدیریت علمی کنوانسیون‌های بین‌المللی در حوزه سلامت عمومی که کشور در آنها عضویت دارد یا باید داشته باشد و معرفی علمی دستاوردهای داخل کشور به جهان خارج را در حوزه گاورننس و حکمروایی خواهد توانست پوشش دهد.

امروزه در سال ۱۳۹۸ این دبیر خانه در کنار حجم پروژه‌های سنگینی که انجام می‌دهد که از جمله آنها طراحی و نهایی سازی تعیین و پایش شاخص های اساسی سلامت و امنیت غذایی مطابق بند سوم وظایف شورای عالی و همچنین بررسی کنوانسیون‌های بین‌المللی مرتبط که در مراحل پایانی خود است و پروژه‌های متعدد سیاستی دیگر در امر سلامت اجتماعی و حفظ سلامت غذایی و کنترل سموم چون کاهش باقی مانده سموم و فلزات سنگین در هشت محصول کشاورزی در کشور را در دستور کار خود دارد، در اوج رفتار نامهربانی درون وزارتی و نابسامانی درونی زایدالوصفی قرار دارد و عملا در حال فروپاشی است.

از طرفی با کاهش سقف رهبری ادراکی و به تبع ضعف مفرط در تسلط مفهومی و فنی بر سیاست‌گزاری کلان و نحوه تعامل فرابخشی دبیر خانه، مدیران ارشد و کارساز آن که سال‌های طولانی را صرف ساختن و پرداختن این دبیر خانه کرده‌اند و به دلیل شرایطی که ایجاد شده است در حال انتقال به بیرون از وزارت هستند و از طرف دیگر تحت فشار مضاعف توسط درک نادرست توسط معاونت توسعه / پشتیانی فرومانده که با بر کناری اکثر مدیران درون سازمانی کار کشته معاونت توسعه و گماشتن مدیران بی اطلاع از فلسفه و ساختار نظام سلامت از مدیران توعأ برکنار شده از سازمانهای دیگر و در یک دور معکوس این معاونت را در حوزه نظر و عمل به معاونت پشتیبانی و خدمات تنزل درجه داده‌اند قرار دارد. بصورتی که پس از ماه‌ها که از طراحی و ابلاغ ساختار و تشکیلات دبیرخانه شورای عالی سلامت و امنیت غذایی می‌گذرد، هنوز تشکیلات آن جاری سازی نگردیده و تکلیف پستهای آن و مدیران گروه‌های آن در ستاد نهایی نشده و با آنکه بارها دفتر محترم وزیر بر تسریع آن دستور داده‌اند اقدامی صورت نگرفته و شبکه دبیر خانه‌های دانشگاه‌ها هم با اینکه تشکیلات پیشنهادی آن به معاونت توسعه ارائه گردیده است در تلاطم بلاتکلیفی نگاه داشته شده‌اند.

و من تقریبا بنا بر قرائن اطمینان دارم که شخص وزیر از جزییات این شرایط تحمیلی به دبیرخانه که او خود دبیر آن است مطلع نیست و سیاست ایشان در جهت ارتقا جایگاه دبیرخانه شورای عالی سلامت و امنیت غذایی کشور و حضور موثرتر در جنبه های حکمرانی سلامت بوده و است.

باید دقت کرد که حذف و یا تقلیل جایگاه دبیرخانه شورای عالی سلامت و امنیت غذایی یعنی حذف جایگاه گاورننس و حکمرانی وزارت بهداشت در نظام توسعه‌ای کشور و پشت کردن به آموزه‌ها و یافته‌های جهانی در ارتقا نظام سلامت بر مینای شناخت و مدیریت تعیین کننده‌های سیاسی، اجتماعی و اقتصادی بر توسعه سلامت عمومی و در نهایت محدود کردن وزارت متبوع در چهارچوب بنگاهی خدماتی آن می‌باشد. به عنوان مثال در نشست هفته اخیر وزرای سلامت منطقه امرو با اینکه مسئولین مراکز خیریه نیز دعوت بودند مدیران و کارشناسان دبیرخانه شورای عالی سلامت دعوت نبودند و خصوصا در پنل‌ها و نشست‌های تکنیکال این رویداد هیچ کدام از مدیران و کارشناسان ۴ حوزه فنی سیاست‌گزاری دبیرخانه دعوت نشدند و هیچ گونه مشارکتی ننمودند در حالی که بیشتر موضوعات این گونه نشستها مستقیما به حوزه کار دبیرخانه شورای عالی سلامت ارتباط پیدا می‌کند.

این نگاه و عملکرد هر نامی اگر داشته باشد سنخیتی با عقلانیت و حکمت ندارد. پر واضح است که امروزه در وزارت بهداشت و درمان واحدهای تسهیل کننده و خدمات دهنده چون معاونت توسعه و اداره کل روابط بین‌الملل جایگزین واحد‌های سیاست‌گزاری و اجرا و نظارت بر سیاست اعم از دبیر خانه‌ها و معاونت‌ها گردیده و بر جای آنها نشسته‌اند.

نتیجه اولا يأس و انتقال مدیران ورزیده دبیرخانه شورای عالی سلامت و امنیت غذایی به دانشگاه‌ها و سازمانهای دیگر است که در حال وقوع است و ثانية تقليل نقش و تاثیر دبیرخانه در نظام سیاستی وزارت و بخش و فرابخش سلامت و نادیده و کوچک فرض کردن دبیر خانه توسط معاونت‌های وزارت و سازمانهای دولت که البته تاثیرات مخرب تری دارد.

ممکن است سوال شود در بحث مسایل مهم وزارت چرا به این مسایل به ظاهر کوچک پرداخته می‌شود اما باید متذکر شد که این‌ها خود ریشه بزرگترین مشکلات نظام اداری و مدیریتی ما است که به ظاهر کوچک می‌گیریم

امام علی (ع) در نامه بی نظیر خود به مالک اشتر می‌فرماید: این بهانه که کارهای خرد را به سبب پرداختن به کارهای مهم و بزرگ از دست بدهی هرگز پذیرفته نخواهد شد. و دوباره می‌فرماید: نباید بدین بهانه که به کارهای بزرگ می‌پردازی از کارهای کوچک مردم غافل مانی زیرا الطاف کوچک را جایی است که از آن بهره مند می‌شوند و توجه به کارهای بزرگ را هم جایی است که از آن بی نیاز نخواهند بود.

انتخاب مدیران بدون داشتن کرایتریاهای اولیه مدیریت آن حوزه از جمله شناخت و توانایی و تحصیلات مرتبط و تجربه کافی در آن سطح و ایجاد نظام تبعیض و دیسکریمینیشن داخلی چون موریانه‌ای است که مغز سازمان را می‌خورد و فيل بزرگ سازمان را از پا می‌اندازد و از قضا ریشه مشکلات بزرگ از همین جا آغاز می‌گردد.

هر وزیری که به وزارت بهداشت آمده است، دارای ۲ سرمایه مهم با خود بوده است. اولین سرمایه او منطق کار یا الوجیک او بوده است و دوم کاریزمایی که داشته است. و هر وقت یکی یا هر دو این سرمایه را از دست داده است از سیستم حذف شده است و اگر کسی بوده است که هر دوی آنها را به سلامت حفظ کرده و ارتقا بخشیده است حتی با اتمام دوره وزارت خویش نیز گل سرسبد و تاج سلامت کشور باقی مانده است. این دو سرمایه در یکسال اول یعنی زمان طلایی هر وزیر جديد موقعیت و وضعیت خود را نشان خواهد داد. سرمایه اول یعنی منطق کار یا لوجیک وزیر، با شبکه سیاست‌های او و انتخاب‌های او معلوم می‌گردد و سرمایه دوم کاریزماتیک او با شخصیت و روش و منش و گفتار همراه با عمل و اخلاق علمی و عملی او و التزام به تعهدات او خود را نشان می‌دهد.

دفتر و اطرافیان و معاونین و مشاوران و مدیران رده اول وزیر در حفظ، ارتقا یا تاراج این دو سرمایه بسیار مهم، نقشی اساسی ایفا می‌کنند. اگر چه متاسفانه بنابر دلایل بسیار در سال‌های گذشته کشور تحت تاثیر نوعی مدیریت متبختر اخلاق-گریز ناپاسخگو که منجر به غلبه روحیه تملق گو هایپوکرات و آهسته بيا آهسته برو و منفعت گرای غیر معقول که آلودگی‌های علمی و مقاله پرکنی توسط دیگران برای مدیران از جمله آنها بوده است، آسیب‌های فراوان دیده است. لاكن امید می‌رود که روزی این تعارفات بی‌ثمر فرو بریزد و ثبات مدیریتی و حفظ مدیران دانا و دانشمند و توانمند که دغدغه اصلی‌اش سلامت مردم است جایگزین گردد. و اینگونه نباشد که افراد بی تاثیر در نظام سلامت کشور با کوله‌ای پر از مقالات بی تاثیر که در نتیجه نوعی استثمار محققین بی بضاعت حاصل شده است ارتقا یابند و مدیران ارزشمند سال‌های طولانی نظام سلامت کشور که همه هم و عمر خود را در راستای اعتلای نظام سلامت کشور و ایجاد دانش ماثر صرف کرده‌اند حذف شوند. نکته اینجاست که امید و اعتدال می‌بایست در بوته عمل خویش را نشان دهد.

وزارت سلامت کشور و خصوصا ستاد آن جزو غنی‌ترین منابع مدیریتی تحصیل کرده کشور است و می‌بایست در حفظ و ارتقا و آموزش آن کوشید. روزگاری نه چندان دور یک تیم حكيم بدون مکنت و با دستان خالی کاری کارستان کردند که هنوز زینت جلیقه دولتمردان و پرچم افتخار نظام سلامت ماست و روزگاری دیگر تیم دیگری اگر چه با نیت خدمت اما با چشمان بسته و مبتنی بر منابع ناپایدار و متاسفانه آغشته به تعارض منافع شدید موجب بذل و بخشش حدود ۳۰۰ هزار میلیارد ریال موجب ورشکستگی نظام سلامت و نظام بیمه‌ای کشور و استهلاک شدید تجهیزات تشخیصی و درمانی در دوره تحریم کشور با خدمات القایی وسیع گردید. برنامه‌ای که دقیقا نقطه کور آن فقدان حکمت گاورننس و حکمروایی در آن بود و توسط نگاه بنگاهی طراحی شده بود. آنچه امروز تفاوت جهان توسعه یافته و توسعه نیافته است، حجم داده‌های جمع آوری شده نیست که گاه در جهان توسعه نیافته حجم داده‌های انبار شده بسی بیشتر است، بلکه توان تجزیه و تحلیل آن و تبدیل آن به اطلاعات فراوری شده و مهم‌تر گذراندن آن از سیكل عقلانیت و حکمت در بستر خرد جمعی برای اتخاذ تصمیم درست و ارائه سیاست حکیمانه است.

کلام آخر باید دوباره تاکید کرد که وزارت بهداشت دارای دو وجه و دو حوزه ماموریت است که حوزه اول آن گاورنت و حکمرانی به نمایندگی از حاکمیت یا State است و وظیفه آن طراحی و تبیین سیاست‌های اقدام و عدم اقدامی است که می‌بایست موجب حفاظت و ارتقای سلامت در همه ابعاد زندگی جامعه و مردم، و راهبری و نظارت بر حفظ عنصر سلامت در همه سیاست‌های بخش عمومی و خصوصی و در نتیجه کاهش بار بیماری و بار اقتصادی آن است که در حفظ اعتماد ملی به کارایی و اثربخشی و مشروعیت نظام سیاسی و اعتبار بین‌المللی کشور نقشی بفراخور بازی می‌کند. این نقش نوعی نقش نظارت حاکمیتی است که از طرف شورای عالی سلامت و امنیت غذایی و از طریق تشکیل دبیرخانه این شورا به وزارت بهداشت محول شده است. این نوع سیاست‌ها ماهيتا در زمره سیاست‌های بینابینی یا مزو پالیسی واقع می‌گردند و یک سطح از سیاست‌های تصمیم که متعلق به کلان بنگاه است فراتر واقع می‌شوند. طبیعی است که اگر وزارت بهداشت نتواند به این مهم در بالاترین سطح بپردازد این دبیر خانه می‌بایست به سازمان برنامه و بودجه و با کمیسون اجتماعی دولت بر گردد.

نقش دوم وزارت بهداشت و درمان طبیعتأ تولیت یا استواردشیپ نظام ارایه خدمات اعم از ۴ سطح خدمات می‌باشد. این جایگاه از ماهیت کلان بنگاهی وزارت بهداشت و درمان منشا می‌گیرد و سیاست‌های منبعث در این سطح در زمره سیاست‌های تصمیم[۳] واقع می‌شوند. و البته وظیفه آن نظارت بر ارائه خدمات سلامتی در کشور و ارایه چهارچوب‌ها و گایدلاین‌ها در جهت پژوهش و آموزش و اجرای خدمات به منظور حفظ و رارتقا سلامت ملی و آحاد مردم و جامعه از طریق دانشگاه‌ های زیر مجموعه در شرایط فعلی و بنگاههای آموزشی، پژوهشی و اجرایی و اقتصادی و خدماتی بر مبنای سیاست‌های ارائه خدمات[۴] است.

حال اگر تعارض منافع اعم از منافع پزشکان، داروسازان، کادر اداری و غیره و حتی سیاست افزایش درآمد اختصاصی بر این بنگاهها حاکم شود، خطر اصلی را بر سلامت مردم وارد خواهد نمود و چون حوزه گاورننس و حکمرانی یعنی دبیرخانه شورای عالی سلامت و امنیت غذایی وظیفه حفاظت از حقوق سلامت حاکمیتی مردم را به عهده دارد، حوزه بنگاه سعی در بی اثر کردن حوزه گاورنتس و حکمرانی در جایگاه نظارت بر خود را خواهد داشت و ظاهرا اصل قصه و محدودیتهای فعلی حاکم بر دبیرخانه شورای عالی سلامت از همین موضوع متشا می‌گیرد. یعنی در وهله اول تضاد منافع گروههای حرفه‌ای حاکم بر حوزه بنگاه و در وهله دوم تضاد منافع ساختاری مابین حوزه بنگاهی سازمان که مبتنی بر درآمد اختصاصی (۵۰٪ از بودجه کل) و بار بیماری جامعه است و شوربختانه کارانه پزشکان و ضریب k تعرفه‌های تشخیصی و درمانی کادر پزشکی از این درآمد پرداخت می‌شود و حوزه حکمرانی سلامت که دغدغه اصلی اش حفظ سلامت و کاهش بار بیماری جامعه است نقش محدود کننده بر حوزه حکمرانی را بازی می‌کنند.

راه آینده را باید دوباره انتخاب کرد و گوهر حکمت و عقلانیت را با محوریت تلاش مخلصانه برای سلامت پایدار مردم در بستر توسعه همه جانبه کشور بکار گرفت. چگونه؟ همه جزییات آن هنوز مکشوف نیست اما قابل طراحی است اما این نکته قطعی است که جز این راهی نیست و آن را می‌بایست دوباره در یک کار تیمی که جز به صلاح و رفاه کشور به چیز دیگری نمی‌اندیشد و با ایمانی مجدد خود را از دام تعارضات منافع بی پایان می‌رهاند باز مهندسی کرد.

راه آینده از ترفيع جایگاه حکمت، عقلانیت و معرفت و طراحی نظام سلامت بر مبنای توسعه پایدار ملی درونزای برون فهم ما می‌گذرد و بکار گیری سرمایه و مکنت در آن ابزار توسعه است و مهم‌ترین سرمایه کشور سرمایه انسانی و مدیریتی اوست. خداوند را می‌خوانیم تا وزیر محترم، تیم وزارت و همه ما را که وام دار خون شریف شهدا و اعتماد این ملت رنجدیده‌ایم در این راه هدایت نماید. خداوند اگر ما لايق هدایت باشیم ما را در این راه هدایت خواهد کرد.

حسبنا الله و نعم الوكيل نعم المولی و نعم النصير

 دکتر حمید بهلولی

مهرماه ۱۳۹۸

[۱] . moment of theoretical inertia

[۲] . stereotypes in ptactice

[۳] . Decision policy

[۴] . Delivery policy