۳ گزینه روی میز نظام سلامت
گزینه اول:طرح تحول سلامت و شرایط امروز
مقدمه
نوشتن این سطور برای من که از حدود سی سال قبل پیگیر و یا دست اندر کار نظام سلامت کشور بوده‌ام و در پانزده سال گذشته عمر و وقت خود را صرف مطالعه و پژوهش در حوزه سیاست‌گزاری عمومی و سلامت در دنیا، منطقه و ایران کرده‌ام و با زیر و بم نظام سلامت کشور از سالهای اول انقلاب تا به امروز نسبتا آشنا هستم، بسی سخت است. از آنجا که می‌دانم از طرفی چه انسانهای شریفی برای ائتلای سلامت مردم تلاش کرده‌اند و از آبرو و زندگی خویش برای این هدف، بی‌منت و در اوج گمنامی گذشته‌اند و از طرف دیگر چه حجمی از منافع نامشروع را عده‌ای از این سفره مردم به غنیمت گرفته‌اند، تلاش در جهت حفظ حق سلامت مردم را فريضه می‌دانم و سخن گفتن در این مورد را چون راه رفتن روی پل صراط می‌بینم. سخنی که می‌بایست به غایت انصاف لاكن روشن و بی‌پرده و در عین پرهیز از سوگیریهای سیاسی و منافع شخصی و در عین حال با حفظ دیپلماسی انگیزاننده و امید بخش گفته شود و چه سخت است چنین سخن گفتن در چنین زمانه‌ای. در طرح این مباحث اگر نقدی هست هیچ نیتی برای هزل کسی یا جریانی جز احقاق حقوق سلامت مردم و ارتقا توان ملی و ایجاد اجماع برای سیاست‌گزاری‌های عقلایی و توسعه نظام سلامت کشور ان شاء الله نیست و پیشاپیش از طرح بعضی مباحث نقادانه از محضر اساتید و سیاست‌گزاران بخش سلامت پوزش می‌طلبم.
امروز در میانه راه طرح تحول’ وزیر بهداشت و درمان مستعفی شده است و در میان تلاطم بحرانهای موجود و پیش رو در حوزه سلامت و رفاه اجتماعی و در میان مطالب منتشر بر له و علیه و گوشهای ناباور پر شده از تبلیغات نا‌متجانس با واقعیات، برادر دیگری مصدر ماموریت دشواری شده است تا شاید گره‌ای از کار فروبسته خلق بدست تدبیر و دانش و ایجاد اجماع گشوده شود.
تصور می‌کنیم که در بهترین حالت ساعت شنی ۲.۵ سالهای در مقابل سرپرست محترم وزارت بهداشت و درمان گذاشته شده است که با سرعت در حال خالی شدن است و هر چند گاه هم تکانه‌هایی با منشا خارجی و داخلی را شاهد خواهد گشت. در این مدت محدود چند سناریو یا گزینه پیش روی ایشان و تیم همراهشان خواهد بود. امید است که طرح این سناریوها بتواند در مسیر یابی عقلایی چه با نگاه توسعه‌ای و چه در چهارچوب مدیریت بحران بصورت مجزا یا ترکیبی به ایشان کمک نماید.
گزینه اول: وابستگی به خط اقدام Path Dependency و محدودیت دید و حرکت در داخل باکس
Inside the Box Movement
در این سناریو ایشان ناچار به ادامه مسیر قبلی طرح معروف شده به تحول سلامت خواهد بود و حرکت ایشان در داخل و چهارچوب جعبه‌ای خواهد بود که از قبل با عنوان طرح تحول سلامت ساخته شده است.
طرح تحول سلامت زمانی که کشور از تلاطم و نابسامانی ساختاری و عملکردی دولت دهم که موجب فروپاشی بسیاری از ساختارهای سیاست‌گزاری و مدیریتی کشور گردیده بود و بخش سلامت در شرایط آنارشی و وزارت بهداشت و درمان با میراث وزرای کم تجربه اگر چه علاقمند در مدیریت بخش و نهایتا برکنار شده و تحویل آن توسط سرپست کوتاه مدت به تیم جدید مصادف شده بود، در ابتدای دولت یازدهم آغاز شد. شرایط آن روز بگونه‌ای بود که لزوم یک اصلاح جدی در بخش سلامت را به سیاست‌گزاران دیکته می‌کرد و می‌بایست کاری انجام میشد اما سه بليه متراکم دامنگیر نظام سیاست‌گزاری سلامت کشور بود: اول نیازهای عمومی بی پاسخ و انتظار تغییر در حوزه عمومی که فشار اجتماعی برای تحول سريع ایجاد می‌کردند. دوم دانش و تجربه ناکافی سیاست‌گزاران برای انجام این امر خطیر و در نهایت تسلط سیاست‌گزاران درمان محور و نوعا سهامدار در بخش درمان.
با این اوصاف در طرح تحول سلامت که در واقع نوعی طرح ساماندهی درمان بود بخش سلامت و بهداشت عمومی و همچنین شبکه ارائه خدمات اولیه قسمت‌های مغفول و یا حداقل کم اهمیت آن بودند اگر چه در کلام از لزوم طراحی و یا وجود بسته‌های خدمتی برای بهداشت و آموزش پزشکی نسل سوم نیز ذکری به میان می‌آمد ولی در عمل و بنا بر فشار بخش درمان از بودجه محدود شبکه بهداشت و طرح پزشک خانواده که از سالهای دولت دوم اصلاحات و پیش از طرح تحول آغاز شده بود به نفع بخش درمان برداشت می‌گردید. و با اینکه هدف اصلی اعلام شده طرح تحول حفاظت مالی از مردم در قبال هزینه‌های سلامت (درمان) عنوان میشد که تنها ابزار آن تزريق پول مبتنی بر منابع ناپایدار به بخش سلامت در سالهای آغازین طرح بود ولی در عمل با افزایش زیاد تعرفه‌های بخش پزشکی و چند برابر شدن هزینه‌های بخش سلامت، در نهایت به سمت افزایش قدرمطلق سهم پرداخت مردم منحرف گردید. در واقع طرح اگر چه دارای اهداف مبهم و هیجانی و در عین حال نازلی در موضوع سلامت همگانی بود لكن مشکل مهمتر این بود که جهت حرکت (Direction) آن گم شده بود و سیاست‌گزاران و مجریان طرح پشت به دریا کرده بودند و می‌دویدند و هر چه می‌دویدند از توسعه پایدار نظام سلامت دورتر می‌شدند.
اگر چه از دیر باز سیاست اولویت پیشگیری بر درمان، مطابق سیاستهای سازمان جهانی بهداشت و تجربیات جهانی و اجماع عقلای نظام سلامت کشور حداقل در عالم نظر پذیرفته شده و اثبات شده بود و شکل گیری نظام شبکه سلامت کشور در دهه اول بعد از انقلاب بر مبنای همین اصل شکل گرفته و قرین توفیق گردیده بود لاکن غیر از کم رنگ شدن این سیاست در سالهای بعد و غلبه درمان محوری و درمانی سالاری، خود این اصل ارجحیت پیشگیری از بحران نسبت به درمان بحرانهای ایجاد شده سلامت در حوزه سیاست‌گزاری و مدیریت نظام سلامت نیز مورد غفلت واقع شد و بسیاری از بحرانها در حوزه سلامت به خاطر سیاستهای بحران‌زا ایجاد گردید و بسیاری از منابع به صورت ثانویه صرف درمان این بحرانها شد. موضوعی که خود نشانه لاغری مفهوم پیشگیری و ضعف دانش و مهارت آینده نگری در بخش سلامت کشور می‌تواند به حساب آید.
در طرح تحول سلامت با اینکه مجلدات دهگانه فراهم شده بود که خود قدم بسیار مثبتی در مستندسازی طرحهای اصلاحی به شمار می‌آید لاکن از لحاظ محتوا در فقر و ناداری بود و از ابتدا مبانی رفرم سلامت و ابعاد عقلانیت لازم دیده نشده بود و نتایج بحران زای آن از آغاز راه قابل پیش بینی و از میانه راه شکست آن در کنار توفیقات محدود ناماندگار آن چون افزایش رضایتمندی اولیه بیماران و پوشش حاشیه نشینان شهری که از نکات مثبت طرح میتوانست باشد, هر روز محتملتر میشد. بااین حال با توجه به اینکه در طی مسیر طرح تحول شرایط سیاسی خارجی و توان منابع داخلی مورد اتکا، متفاوت شده بود ولی تیم طراح و مجری هیچگاه وخامت شرایط را باور نکرد و سیاستهای اصلاحی را به صورت جدی مورد بررسی و اتخاذ تصمیم قرار نداد.
طرح تحول از ابتدا طرحی عجولانه برای پاسخ به نیازهای انباشته بخش سلامت بود که از مسیر نظام نقد علمی (Critics) و عقل جمعی عبور نکرده بود و پایه و ریشه آن در دانش ناکافی insufficient Knowledge و تضاد منافع(Conflict of interest) گذاشته شده بود و از مهمترین کاستی‌های آن تكيه بر منابع ناپایدار و تزریقی، مصرف بی‌رویه و هزينه القائی جاری آن بود (مقاله اینجاب در روزنامه شرق مورخه ) که در مسیر جریان پول، بسیاری از ارزشهای اخلاقی و حرفه‌ای را می‌شست و در عین بدهکار کردن نظام سلامت و افزایش بی‌رویه خدمات القایی، سرمایه را از بخش سلامت کشور خارج می‌کرد و بقول خود مجریان طرح آن را در چاه ویل می‌ریخت.
طرح تحول را می‌توان در راستای ادامه نوعی پوپولیسم و عوام گرایی ارگانایز شده در کشور با دلایل سیاسی و اجتماعی و نوعا عدم بلوغ حرفه‌ای نظام سیاست‌گزاری در بخش سلامت و تجویز مسکن کوتاه مدت گرانقیمتی که موجب غفلت از بیماریهای سیستمیک نظام بهداشتی و درمانی کشور می‌گردید طبقه‌بندی کرد.
باور می‌کنیم که طراحان و مجریان این طرح که اکثرا در حوزه‌های تخصصی درمانی خود افراد دارای صلاحیت علمی لازم بودند و طبق آنچه بیان می‌کردند هدف خود را گسترش و ارتقای کیفیت خدمات سلامت و ارتقائ تاب آوری جامعه نیازمند و حفاظت مالی از مردم در مقابل هزینه‌های خصوصا کاتاستروفیک درمانی قرار داده بودند لاكن بخاطر نداشتن دانش لازم در امور سیاست‌گزاری، سازماندهی و مدیریت علمی پیچیدگیهای اصلاح نظام سلامت و محدودیت نگاه از لنز حوزه درمان تخصصی و گاه تحت تاثیر منافع صنفی دچار خطا‌های فاحش شدند و متاسفانه با مصرف میلیاردها دلار و با بجای گذاشتن بدهی حدود ۱۵۰ هزار میلیارد ریال تا پایان سال ۱۳۹۶و انداختن بار پرداخت آن بصورت اوراق قرضه بدوش بودجه سالهای آینده موجب ایجاد ورشکستگی نظام بیمه‌ای کشور و مراکز ارائه خدمات گردیدند و در نتیجه این روند نه تنها هیچ سیستم نوین و اثربخشی برای نظام سلامت کشور مهیا نگردید بلکه موجب افزایش اختلاف طبقاتی در بین پزشکان متخصص و عمومی، پرستاران، کارکنان نظام سلامت کشور و اتلاف منابع بسیار، افزایش هزینه‌های بی‌رویه بخش سلامت و بخش عمومی و خدمات القایی بی محاسبه گردید و در نهایت نه تنها طرح تحول به اهداف اعلام شده خويش نرسید بلکه موجب افزایش نامریی قدر مطلق پرداخت از جیب مردم نیز گردید و با توجه به افزایش چند برابر تعرفه‌های بخش پزشکی و هزینه‌های بخش سلامت چه بسا این روند صعودی پرداخت از جیب مردم ادامه پیدا خواهد کرد و اگر تدبیری اندیشیده نشود شرایط هزینه‌های کاتاستروفیک بر دوش مردم را نیز بسیار بدتر از قبل خواهد نمود.
از آنجا که طراحی چنین طرحی از روز آغازین مبتنی بر مدلی از سیاست‌گزاری هیجانی منجر به سیاستهای هیجانی Trill policy و با تبلیغات و نماسازیهای بسیار انجام گرفت و تلاش شد این طرح که از ضعف‌های هویدای نظری و اهداف غير قابل دسترس عملی در رنج بود به عنوان دستاورد بزرگ ملی رونمایی و تبلیغ شود فلذا موجب بستن راه تجزیه و تحلیل عقلانی و تضعیف مهارت شنیداری نظام سیاست‌گزاری کشور گردید و امکان کنترل سیاست (بصورت یک ابتلا شایع توسعه نیافتگی) از دست سیاست‌گزاران خارج گردید.
در دنیای توسعه یافته امروز سیاست به صورت هدایت شونده و قابل کنترل طراحی و اجرا می‌شود یعنی شاخص‌های خودکنترلی در طراحی سیاست به کار می‌رود و آن را چون موشک هدایت شونده و قابل تنظیم با تغییر شرایط و یا دست یابی به اهداف مرحله‌ای در اختیار مرکز سیاست‌گزاری، فرماندهی و راهبری قرار می‌دهد در حالی که سیاست در جهان توسعه نیافته چون گلوله‌ای از تفنگ شلیک می‌شود که بعد از شلیک دیگر هیچ کنترلی بر آن وجود ندارد.
سیاستهای محوری و نتایج عملی طرح تحول سلامت اگر آنالیز شود متاسفانه تقريبا صورتبندی برخلاف سیاستهای دهه اول انقلاب پیدا می‌کند که می‌توان آن را اولویت درمان بر بهداشت، اولویت خدمات بستری بر سرپایی، اولویت شهر بر روستا، اولویت اورتودوکس مدیسین بر خدمات اولیه سلامت و اولویت رضایت پزشکان متخصص بر بقیه کادر پزشکی و اولویت رضایت کارکنان بخش بر رضایت آگاهانه مردم و اولویت رضایت مقطعی مردم بر طراحی نظام پایدار سلامت و اولویت حال بر آینده و اولویت هیجان بر تدبير خلاصه کرد. در طرح تحول پوست نظام سلامت کشور با هزینه بسیار رنگ آمیزی شد و بیماریهای درونی آن همراه با تشدید ناهنجاریهای اخلاقی آن گسترش پیدا کرد.
باید اذعان داشت که به نظر این نویسنده ادامه این مسیر و وابستگی به این راه و محدودیت در داخل این باکس کور شرایط سلامت کشور را پر خطر و شرایط اجتماعی و سیاسی آن را پر آشوب خواهد نمود. با توجه به مسایل پیشگفت می‌توان گزیته‌های دوم و سوم را که در ادامه منتشر خواهد شد مورد امعان نظر قرار داد. پایان بخش اول
دکتر حمید بهلولی محقق و مدرس سیاست‌گزاری عمومی، سیاستهای اجتماعی و سلامت
منبع:روزنامه شرق؛ ۱۳۹۷.۱۰.۲۷
گزینه دوم در روزنامه شرق با عنوان باز طراحی ساختار نظام سلامت در تاریخ ۲۹ دی ۱۳۹۷ و گزینه سوم با عنوان سلامت در خانه به جای بیمارستان در تاریخ ۳۰ دی ۱۳۹۷ در روزنامه شرق منتشر شده‌اند.
