سیاست پژوهی ناکامی۲
سیاست پژوهی ناکامی۲

در نگاهی به مدیریت پاندمی کرونا در کشور از منظر سیاست پژوهی ناکامی ما در قسمت اول نوشتار توصیفی از پسینی بهداشت وپیشینی درمان ارایه کردیم و در قسمت دوم بیشتر به تحلیل چرایی آن و تاثیر آن بر مدیریت پاندمی کوید ۱۹ در کشور می پردازیم. مواجهه ابتدایی با کرونا به قدری دیر و بی کفایت و شدت ضربه به حدی شدید بود که برای هفته ها خصوصا سه هفته اول، معاونت بهداشتی و به تبع بخش بهداشت دچار انفعال کامل گردیده بود و این در حالی بود که بخش درمان بیمارستانی در حال تدافع نفس گیر سینه به سینه با ویروس کرونا واقع شده بود. لازم است برای فهم عمیق تر موضوع کمی به عقب برگردیم.

اصولا بعد از ادغام اموزش پزشکی با نظام سلامت و بر خلاف انتظاردست اندرکاران ادغام، آموزش پزشکی بر سلامت استیلا یافت و با توجه به اینکه اموزش دوره بالینی پزشکی یعنی ۴ سال از ۷ سال و کل دوره های تخصص در بیمارستانها و در بخشهای درمانی طی می شود ارتباط منسجم و منافع مشترکی مابین اموزش پزشکی و بخش درمان ایجاد گردید و بهداشت و پیشگیری تقریبا از حوزه پیشینی به پسینی منتقل گردید ودر طول زمان اهمیت خویش را خصوصا در دانشگاههای مادر که به طبقه بندی اموزش خود اهمیت بیشتری می دادند از دست داد.

تلاشهایی هم که برای ایجاد آموزش پزشکی جامعه نگر- که اگر چه لازم بود ولی کافی و کامل نبود – شکل گرفت غیر از آنکه موفقیت سیستمی پیدا نکرد باز خود موجب مغفول ماندن دانش مادر یعنی بهداشت عمومی شد. حرکت پزشک محوری که در صورت موفقیت نا محتمل باز پزشکی را در مرکز اصلاح نظام سلامت تصور می کرد نمی توانست فقدان تفکر استراتژیک و دانش چند رشته ای مورد نیاز برای سیاستگزاری سلامت عمومی در کشور را پر کند و خود حجابی بر حجاب ها افزود.

تصرف هرم مدیریتی بعد از طرح ادغام (چون پست های ستادی وزارت و روسای دانشگاهها) توسط اساتید آموزشی و درمانی ونقش بسیار ضعیف اساتید بهداشت عمومی و علوم انسانی سلامت غیر از کاهش جایگاه پیشگیری و بهداشت عمومی, باعث عدم ورود دانشجویان مستعد به حوزه بهداشت عمومی و پزشکان به دوره های تخصصی ان گردید و در همین مسیر جایگاه اساتید حوزه بهداشت عمومی و تعداد صاحب نظران واقعی حوزه سلامت عمومی در نسبت به رشته های درمانی به شدت کا هش یافت وتعدادی از بهترین آنها مهاجرت کردند.

از طرف دیگر واگذاری های شرکتی در حوزه بهداشت خزانه کارشناسی بهداشت عمومی در کشور را روز بروز کاهش داده است.

از طرف دیگر باید اشاره کرد که دانشگاههای بزرگ در طی سالهای طولانی تحت تسلط پزشکان درمانگر مسنی قرار گرفته اند که دارای نام های معروفی هستند و بصورت برند درمانی درامده اند و امکان مبادرت به تغییرات خلاقانه و قبول ریسک توسط انها برای ارتقا سیستم بسیار کم بوده و در تله نام گرفتار امده اند و از جهتی نیز امکان درک و تطابق با تغییرات جهانی در حوزه سلامت و خدمات اجتماعی را از دست داده اند. پزشکان درمانگر جوانتر نیز در چنین فضایی بیش از انکه به پزشکی جامعه نگر علاقمند باشند گرفتار مقاله سازیها ی انبوه در مراکز تحقیقاتی وابسته و مستقل شده اند که از طرف خود مقاله سازان در معاونت اموزشی وزارت بهداشت مقررات گزاری وترغیب می گردیده است.

از سوی دیگر ارتباط شخصی پزشکان درمانگربا رهبران سیاسی و اجتماعی و اقتصادی کشور و خانواده های انها به عنوان طبیب و دسترسی آنها به رهبران برای توجیه و اعمال سیاستهای درمان گرا یانه و عدم دسترسی کارشناسان و متخصصین بهداشت عمومی به رهبران موجب سنگینی بیشتر کفه سیاست های درمان گرا در کشور و تبدیل انها از پسین به پیشین شده است، روندی که حوزه بهداشت و پیشگیری را به چرخ پنجم و نیمکت نشین ذخیره سیستم سلامت کشور تبدیل کرده است و نظام بهداشت وسیستم نیم بند مراقبت و پیشگیری بصورت طبیعی در این نیمکت نشینی مهارتها، منابع و تطابق و چابکی محیطی و توان تشخیص وتصمیم سریع خود را از دست داده است.

ادامه رویه تسلط درمان بر بهداشت در همه جهات موجب فروپاشی بخش بهداشت و پیشگیری عالمانه و فعال در کشور شده بود و نظام شبکه کشور را تبدیل به پرچمدار سنت در کشور کرده و ان را در چهارچوب تقریبا روستایی خویش نگاه داشته بود و در عوض تلاش کرده بود هزاران فوق تخصص پرورش دهد و سیاست کشوررا به سمت ارتودکس مدیسین پیش ببرد. این چالش بین بهداشت ودرمان تقریبا دعوای غالب سمت و سو گیری نظامت سلامت کشوردر خصوصا سی سال گذشته بوده است ودر مجموع نگاه ارتودکس اکسلنت مدیسین یا پزشکی پیشرفته که البته بسیار از ابشخور تضاد منافع اب می خورده است برنده نهایی این منازعه بوده است .بصورتی که حتی برای معاونت بهداشت نیز از پزشکان درمانی که اگر چه درحوزه تخصصی خویش گاها افرادی حاذق، لاکن در حوزه بهداشت تقریبا کم سواد و در سیاستگزاری سلامت بی تخصص محسوب می شدند استفاده می شده است.

این رویکرد پزشکی پیشرفته درمان گرا کاملا برخلاف توانمندی اقتصادی و سطح توسعه یافتگی کشور ما بود و منابع محدود کشور تاب و تحمل بار مهلک ان را نمی یافت و مضافا اینکه در ارتقا سلامت عمومی نقش تعیین کننده ای نمی توانست ایفا کند. با اینحال با توجه به رویه مستضف گرایی نمادین در کشور وزارت بهداشت را مجبور به حفظ پوستین دروغین اولویت پیشگیری بر درمان می کرد و برای واقعی جلوه دادن آن نمایشهای بسیاری برگزار می کرد بدون انکه بصورت واقعی بتواند نظام سلامت کشور را ارتقا دهد و نظام پیشگیری و اسکرنینگ مدرن و مطمئنی را سامان دهی کند. هرمسئولی که می امد بر این نمایشهای توخالی می افزود و سیستم هرروز بیشتر از کارشناسان خبره خالی تر می شد. از طرف دیگر نیزتحت اموزه های سطحی کوچک سازی نئو لیبرالیسم و منیجرالیسم و واگذاریهای بخشهای متعدددی از بخش بهداشت به بخش خصوصی و از بین بردن هویت و وابستگی به سازمان و ماموریت در سازمان بهداشت باانبوهی از نیروهای شرکتی مبتنی بر روابط، شالوده سازمان بهداشت از هم دریده شده بود.

کرونا که آمد این پوستین دروغین پاره شد و اولین مواجهه خیل عظیم بیماران در پس انفعال چند هفته ای سیستم بهداشتی کشور وارد بیمارستانها شد و مبارزه مرگ و زندگی آغاز گردید. مرکز بیماریهای واگیر کشور ظاهرا وجود نداشت و معاونت بهداشتی وزارت در خواب فراگیری دست و پا می زد. سیلی کرونا انقدر شدید بود که گیجی و منگی اولیه آن امکان برنامه ریزی استراتژیک را از وزارت بهداشت گرفته بود چرا که هیچ سیاست استراتژیکی را پشت سرخود نداشت.

تعویض وزیر در وسط دولت دوم و بدهی نظام سلامت و ورشکستگی بیمه ها و بحران قریب الوقوع اقتصادی نظام سلامت همه موجب روزمره گرایی وزارت و حل مشکلات روز بزوز ان شده بود. طرح تحول چون سلیمان مرده بر چوبدستی موریانه خورده تکیه داده بود و هنوز سپاه سلامت از جلو ان رژه می رفت و هر لحظه احتمال شکستن چوبدستی زیر وزن بدهی ها و افتادن ان شمایل به کابوس مدیریت جدید تبدیل شده بود.

ان چیزی که هیجان زده به عنوان برنامه های وزارت بهداشت عنوان می شد چون اجرای نظام ارجاع و پرونده الکترونیک و غیره باز گرفتار جریان غالب نمایش و ودمونستراسیون شده بود و هیچ اتفاق واقعی و استراتژیک دنبالش نبود. گرفتاری حادثه سیل ۱۳۹۸ بر این آشوب دامن زده بود و در ان حادثه نیز انفعال حوزه بهداشت کشورمشهود بود اما متاسفانه درسی از ان در بازسازی واقعی و استراتژیک حوزه بهداشت و پیشگیری گرفته نشده بود. شبکه بهداشتی کشور که از سالهای ۱۳۵۴ در کشور شروع شده و با پایمردی دو جواهر نظام سلامت کشور اقایان دکتر شادپور و دکتر پیله رودی ستون فقرات محکمی برای نظام پیشگیری کشور با اموزش و بکارگیری بهورزان و کادر اموزش دیده سلامتی و در بحبوحه رزمایش های جنگ برای کشور ساخته بود انقدر محکم بود که با ضربات مدیریت ناکارامد سالهای گذشته هنوز بهم نریزد اما برای مواجهه با اپیدمی های سریع تجهیز و اماده نشده بود و پتانسیل موجود ان و منابع محدود وزارت نیز صرف نمایش های بزرگ بی خاصیت فردگرایانه تحت عنوان کمپین و غیره که نقشی جز نمایش و دمونستراسیون نداشت، تخلیه شده بود و حال با بحران کرونا که فشار عظیمی را به کشور وارد می کرد مواجه شده بود.

بحران بزرگتر از کرونا در نظام سلامت کشور بحران تاراج مدیریتی یا اسپویل است. تسلط خانواده های سیاسی و جریانهای سیاسی در کشور و انتخاب مدیران بدون توجه به توانمندی فکری و سیاستی وبرنامه ریزی و اجرایی انها ریشه اصلی همه این بحرانها است. فسادعلمی بسیار عمیق در نظام علوم پزشکی کشور که حاصل الودگی سیستمی سیاست گزاری علمی و جذب و ارتقا که موجب ایجاد نظام پابلیش اور پریش از طرفی و خود ارتقایی رتبه ۴۴ ها از طرف دیگر شده است و در نهایت اتلاف عظیم منابع کشور و تضاد منافع بی پایان در نظام تصمیم گیری سلامت و دارو و غذای کشور ریشه های تفکر و صداقت و اخلاص را در این نظام برای سالها هدف گرفته است، و امروزاگر فکری نشود نظام سلامت کشور را از پا می اندازد. این سیستم دارای توانمندی بسیار در برخورد با کارمندان زیر دست و مدیران لایق وفنی و فاقد هر گونه استقلال در برخورد با مدیران ناتوان و بی کفایت از خانواده های سیاسی بالادست خوداست و در زمانی هم که ناچار می شود بعد از بیست سال تسلط مدیر ارشدی را جابجا کند با سناریوسازی خستگی و استعفای ایشان و هزار نوع تعریف و تمجید انجام می گیرد و یکی از معاونان خود ایشان جایگزین می گردد.

بعضی از جریانهای سیاسی در نظام سلامت کشور که سالها منتقد و حساس برای نظام سلامت کشور بوده اند در سالهای گذشته با گرفتن سه چهار پست پوشالی برای بعضی ازاعضای ارشد کمیته مرکزی خود و البته سهام ها و امتیازات نامرئی در شرکت های دولتی و خصوصی خاموشی پیشه کرده و چشمان خود را بسته اند و نظاره گر این همه نابسامانی وفاقد هر گونه انگیزه و تفکر استراتژیک پیش برنده شده اند. همه اینها روی هم باعث وضعیت از هم پاشیده نظام سلامت کشور وخصوصا ضعف مفرط نظام پیشگیری ان شده است که امروز نتوانسته است جایگاه پیشینی خود را داشته باشد. انچه در ایران در مبارزه کرونا حاصل شده است بیش از انکه حاصل برنامه ریزی استراتژیک نظام سلامت کشورو مواجهه علمی و پیشگیرانه آن باشد نتیجه غیرت و همت تک تک کادر سلامت کشور و تک و توک مدیران ارزشمند و گاه برکنار شده ان در سالهای گذشته بوده است و با نگاهی به ابلاغهای صادره از طرف وزیر محترم بهداشت که برای عده ای از پزشکان درمانگرا یا داروساز تحت عناوین مختلف ستاد کرونا صادر می شود نه تنها خلا وجود دانشمندان علوم بهداشتی را نشان می دهد بلکه بیشتر نشانه غفلت سیستم از فهم جایگاه دانشمندان علوم انسانی چون اقتصاد. جامعه شناسی. رفتار و روانشناسی اجتماعی و علوم سیاسی سیاستکزاری عمومی وعلوم زیست محیطی دارد. این غفلت که منجر به جهالت سیستمیک سیاستی و تکرار مکرر تجربه و خطا می شود از دلایل عمده شرایط اسفناک موج دوم کرونا در کشور است.

اینجانب در مقالات قبلی به وفور به سیاستهای موفق جهان در مبارزه با کرونا و یا دلایل شکست انها پرداخته ام ودراین مقال در صدد تکرار انها نیستم اما لازم می دانم به دلایل بروز وحشتناک این اپیدمی در اروپا و تفاوت غافلگیری در ایران و اروپا اشاره ای بکنم

انچه در ایتالیا واسپانیا و انگلستان اتفاق افتاد و منجر به مرگ و میر بالای کرونا گردید و البته امار ان نیز با حداقل دستکاریها در زیر نظر نظارت مدیا و مردم بصورت روزانه منتشر می گردد بیشتر بدلیل گذار توسعه ای اروپا در بعد از جنگ جهانی دوم و گذشتن انها از احتمال خطر عفونت های منتشر و توسعه نظام سلامت بر مبنای اکسلنت مدیسین یا پزشکی پیشرفته جهت جواب به بیماریهای جوامع با امید به زندگی بالا و جمعیت انبوه سالخوردگان بود. لذا این کشورها که بر مبنای سیستم های بوریجی _ بیسمارکی طراحی شده اند و اصولا فاقد سیستم های پیشگیری از عفونت قدرتمندی بودند و هستند چون نیازی به ان نداشتند و به همین دلیل نیز دچار اشتباهات در محاسبه و تصمیم و اخذ سیاست های نامناسب و دچار اسیب های فراوانی شدند. و از طرف دیگر جمعیت سالخوردگان در این کشور ها که دربرابر کوید ۱۹ اولین جمعیت اسیب پذیر هستند در صد بالایی ازجمعیت این کشور ها را تشکیل میدهد فلذا دو عامل ترکیب جمعیت و هدف گذاری سیستم برای اکسلنت مدیسین از طرفی و محدودیت های اولیه حقوق بشری و حقوقی در اجرا و انجام مداخلات پزشکی و دارویی و ورود به حوزه های خصوصی افراد از جمله موانع واکنش سریع در این کشورها در مواجهه با کوید ۱۹ بود. البته قصه امریکا موضوع متفاوتی است که بحران کوید ۱۹ در امریکا غیر از انکه نتیجه سیستم اکسلنت مدیسین منفرد می باشد بلکه بشدت تحت تاثیر نظام ادمینستریشن غیر عقلانی ترامپ قرار دارد وبیشتر نتیجه ایرشنالیتی است.

این خلاصه ای از تحلیل علل نابسامانی ها در مدیریت کرونای کشور بود که امروز نتایج نه چندان خوشایند ان را به چشم می بینیم و میتوان ان را در چند بند نهایی خلاصه کرد:

  • عدم داشتن دکترین و استراتژی بلند مدت توسعه نظام سلامت در کشورو اصرار بر حرکت بر مسیر جامعه کوتاه مدت وعدم حفاظت و گاه متلاشی کردن تمام قدمهای مثبت توسعه ای قبلی درنظام سلامت کشور(نظام شبکه کشور, معاونت یکپارچه سلامت؛ مرکز مدیریت و کنترل بیماریها, پایلوت پزشکی خانواده، دبیرخانه شورای عالی سلامت و….)

۲- تضاد منافع عمیق سیاستگزاران بخش سلامت کشور در سطوح

مختلف کلان تا خرد و تاثیر بسیار زیاد گروههای فشار و منافع در

سیاست های سلامتی در کشور

۳- نداشتن دانش کافی و جامع در سیاستگزاران بخش سلامت کشور

۴- استفاده از مدیران کم سواد و غیر حرفه ای در نظام سلامت کشورو در حوزه بهداشت و پیشگیری

۵- عدم توسعه نظام سلامت و ثبت وپیشگیری و مراقبت ملی توانمند

و اگاه از شواهد در کشور

۶- غلبه نگاه پزشک مداری درمانگرایانه در نظام سیاستگزاری و

تخصیص منابع نظام سلامت و تضعیف بخش بهداشت عمومی و پیشگیری

۷ -. غلبه تصمیمات سیاسی_ امنیتی بر تصمیمات سیاسی_سلامتی

۸- کاهش سطح مقابله ملی با ویروس کرونا به سطح مواجهه

فنی توسط وزارت بهداشت

۹- نداشتن سازو کار مطالعات دقیق اپیدمیولوژیک و سیاستگزاری

مبتنی بر شواهد دقیق علمی

۱۰- اختلافات سیاسی و رقابت های جناحی و غفلت وعدم استفاده از

دانشمندان درجه اول کشور خصوصا در علوم انسانی و علوم بهداشتی در رشته های مختلف در امر سیاستگزاری مقابله و کنترل پاندمی کوید ۱۹ در کشور

۱۱- شدت بالای ضربه ویروس کرونا در کشور

این نوشتار در شماره بعدی ضمن ارایه تحلیلی از سناریوهای پیش رو در جهان تحت تاثیر پاندمی کرونایی به موضوع جنبش ضد گرسنگی وچه باید کرد در چهارچوب سیاست های تجویزی خواهد پرداخت.