۳ گزینه روی میز نظام سلامت

گزینه دوم: رهیافت میان مدت خروج از بحران با نظام ارجاع ترکیبی

تجزیه و تحلیل شرایط موجود نظام سلامت و بخش سلامت و رفاه اجتماعی کشور و طراحی سیاست مدیریت بحران و کاهش تنش درونی و بیرونی سیستم با طراحی همزمان طرحهای میان مدت و طرحهای کوتاه مدت (quick wins) با توضیحات ذیل می‌تواند گزینه بهتری باشد.

در این راهبرد می‌توان طرح نظام ارجاع را به عنوان طرح و هاب مرکزی قرار داد و بقیه قسمتها را اصلاح و مرحله به مرحله به آن متصل نمود. و در کنار آن با توجه به شرایط تحریم رویه تامین خدمات ضروری دارو و کالاهای اساسی کشور را در اولویت قرار داد.

 در این مسیر طرح تحول سلامت می‌بایست بسرعت آنالیز شود و قسمت‌هایی از آن که دستاورد/ هزینه آن بالاتر و خدمات آن حیاتی‌تر است اصلاح و نگهداری شود و مواردی که هزینه بالای غير موجه برای سیستم ایجاد کرده است با محاسبه جایگزین‌ها حذف شود و در یک کلام با شرایط امروز کشور و نیازهای واقعی مردم تطبیق داده شود. در این مسیر ضمن پرهیز از ایجاد خدمات القایی می‌بایست استراتژی استفاده از نظام سطح‌‌بندی خدمات و شبکه ارجاع را با استفاده از منابع انسانی ترکیبی بکار گرفت و سطح اول خدمات را خود فرد و خانواده تحت آموزش و سطح دوم ارائه خدمات (درگاه اجاع) را متشکل از بهورزان و بهداشت یاران ارتقا یافته متناسب با سطح سواد اجتماعی هر منطقه، پرستاران و پزشکان عمومی توجیه شده و کارشناسان بهداشت و مراکز پاراکلینیک مورد نیاز این سطح سازماندهی کرد و از پزشکان اجتماعی در مدیریت سیستم ارجاع استفاده نمود و پزشکان متخصص و مراکز تخصصی را در مراحل بالاتر نظام ارجاع سازماندهی کرد.

می‌بایست اذعان کرد که در سالهای بعد از انقلاب و با طراحی نظام PHC در کشور و توفیق بزرگ استقرار نظام شبکه بهداشت روستایی در کشور نه تنها بنا بر دلایل بسیار این امکان هرگز در شهرها صورت عملی بخود نگرفت بلکه ارجاع بیمار از روستا به شهر و از سطح اول به سطح دوم همیشه با اشکال و ناهماهنگی روبرو بود و اگر چه بارها سطح اول ارائه خدمات در شهرها و تحت پایلوت‌های مختلف طراحی شد لاكن هیچ گاه توفيق عملی در اتصال سطح اول به سطح دوم پیدا نکرد و این نقطه کور میراث همیشه نظام سلامت کشور گردید. از آنجا که مطالعات نشان می‌داد یکی از دلایل مهم این گسیختگی ما بين سطح اول و دوم به دوگانگی مدیریت ستادی بهداشت و درمان در وزارت بداشت و درمان برمی‌گردد در سال ۱۳۸۰ سعی بر ایجاد معاونت ادغام یافته سلامت گردید تا همین رویه در کلیه ستادهای دانشگاهی نیز اعمال گردد لاكن بعد از چند دوره و بنابر دلایلی که مجزا می‌توان آن را مورد بحث قرارداد دوباره معاونت سلامت تبدیل به دو معاونت بهداشت و درمان مجزا گردید و این فرصت از دست رفت. در تجربیات بعدی پیاده سازی پزشک خانواده در دو استان کشور در شرایط فعلی نیز مشکل ارجاع از سطح اول به سطح دوم هنوز پابرجاست.

موضوع دیگر در طراحی نظام ارجاع وجود بخش خصوصی پزشکی در کشور است. طبیعی است که نمی‌توان و نمی‌بایست بخش خصوصی را در کشور حذف کرد ولی می‌توان ضمن جلوگیری و کنترل پدیده دوال پراکتیس, منابع دولتی و سوبسیدهای هدف گیری شده را به مسير نظام سطح بندی خدمات و شبکه ارجاع اختصاص داد. با این ترتیب ضمن کنترل قیمت گذاری در بخش خصوصی منابع عمومی سلامت می‌بایست متولی پوشش نظام ارجاع گردد و شهروندانی که به هر دلیلی به بخش خصوصی مراجعه می‌کنند خود و یا توسط نظام بیمه و بیمه مکمل کفالت تامین هزینه‌های خود را به عهده داشته باشند. در این صورت منابع عمومی بیشتر به دهک‌های اقتصادی نیازمند اختصاص پیدا می‌کند و بار نامناسب از دوش منابع عمومی برداشته می‌شود. البته مدیریت چنین سیستم موازی اگر چه مبتنی بر تجربیات جهانی کاملا ممكن و عقلانی است لاكن نیازمند سیاست‌ها و مهارت‌های کنترلی و مانتیتورینگ دائمی در جهت حفظ عدالت اجتماعی و عدالت در برخورداری از خدمات و حفظ کیفیت خدمات برای تمامی ملت ایران است. با اینحال باید توجه داشت که نظام ارجاع بالاخره محدودیت‌های قابل پیش‌بینی چون صفوف انتظار مدیریت شده را خواهد داشت و می‌توان آن را با اینترنال مارکتینگ و بخدمت گرفتن قسمتی از بخش خصوصی دارای کیفیت تحت پیمایش کنترل کرد، اما در هر صورت می‌بایست عدالت برخورداری از خدمات و حفظ کیفیت خدمات ضروری برای همگان یکسان باشد. باید توجه داشت که برای ایجاد و استقرار درست و اثربخش چنین نظام سلامتی در جهت ارائه آگاهی و خدمات می‌بایست مجموعه نظام سیاست‌گزاری و اداره کرد کشور همراه گردند و تعهد سیاسی مناسبی از آن حمایت کند و اگاهی اجتماعی لازم ایجاد شود.

 طبق تجربیات گذشته در کشور و گزارشات جهانی مهمترین نیروی به هم ریز و عامل مداخلات مخرب در نظام ارجاع در کشورهای در حال توسعه ریشه در مراکز قدرت سیاسی رسمی و غیر رسمی و گروههای فشار چون فراکسیون بیمارستان سازان در تجربه گذشته کشور دارد که معمولا توسط صاحبان تضاد منافع هدایت می‌شوند و منافع ملی را فدای منافع بخشی، گروهی و شخصی می‌نمایند و می‌بایست چون دهه اول انقلاب در مقابل این مداخلات استقامت کرد تا شالوده نظام ارجاع شکل گیرد و قوام يابد. باید توجه داشت که پزشکان خانواده تنها قسمتی اگر چه مهم از نظام و شبکه ارجاع سلامت در کشور خواهند بود نه مترادف با کلیت آن و در کشورهایی با شرایط کشور ما می‌بایست از منابع انسانی آموزش دیده تلفيقی ماندگار برای سیستم استفاده کرد.

طبیعی است که با همراه کردن آگاهانه مردم و مسئولین کشور و استفاده از تجربیات جهانی می‌توان این راه را مطمئن‌تر و اثربخش‌تر پیمود. چنین سیاست و برنامه‌ای را می‌توان در ۲_۳ سال بشرط داشتن تیم طراح همراه حاذق و دانشمند و مجریان تمام وقت و بدون آلودگی در تضاد منافع و با استفاده از سیستم مانیتورینگ دقیق و کار آمد و باز طراحی ساختار بخش سلامت ( که خود بحث مبسوط و مجزایی می‌طلبد) همراه با اقتصاد سلامت متوازن به همراه ایجاد منابع پایدار و بازیافت و تجدید پذیر کردن منابع و استفاده از تمامی توان ملی به سر منزل قابل قبولی رسانید. پایان بخش دوم

دکتر حمید بهلولی محقق و مدرس سیاست‌گزاری عمومی، سیاست‌های اجتماعی و سلامت

منبع:روزنامه شرق

این نوشتار در روزنامه شرق با عنوان باز طراحی ساختار نظام سلامت در تاریخ ۲۹ دی ۱۳۹۷ منتشر شده است.